Infertilité masculine

Les principales causes d’infertilité masculine sont soit liées à une altération de la qualité du sperme, soit à une difficulté à obtenir des rapports fécondants (troubles de l’érection et/ou de l’éjaculation).

 

La consultation médicale:

 

L’interrogatoire et l’examen physique de l’homme est tout aussi important que celui de la femme lors des consultations d’infertilité, c’est pourquoi il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de la première consultation.

L’interrogatoire chez l’homme recherchera une exposition professionnelle, présente ou antérieure, à des toxiques ou à la chaleur, une éventuelle paternité avec une précédente conjointe ainsi que des antécédents médicaux ou chirurgicaux urologiques, génitaux ou encéphalique (cerveau) pouvant faire suspecter une altération de la production de sperme ou spermatogenèse. Il est également important de faire le point sur la qualité et la fréquence des rapports sexuels et éventuellement rechercher une difficulté à la réalisation de ceux-ci.

L’examen clinique consiste en une palpation des organes génitaux externes de l’homme afin d’apprécier le volume des testicules, d’attester de la présence de canaux déférents, d’éliminer une varicocèle et éventuellement de dépister une malformation de la verge. Le seul examen de première intention chez l’homme est le spermogramme qui doit être prescrit systématiquement au cours du bilan d’infertilité (même si la cause peut sembler de prime abord féminine).

 

Le spermogramme :

 

Il consiste en un recueil par masturbation au sein d’un laboratoire habitué à l’analyse du sperme. Il convient le plus souvent de le réaliser sur rendez-vous et les résultats sont généralement rendus en une dizaine de jours. Il se décompose en plusieurs examens. Le spermogramme à proprement parler, qui évalue les paramètres quantitatifs du sperme et des spermatozoïdes : volume et pH du sperme, nombre de spermatozoïdes, mobilité, vitalité des spermatozoïdes. Le spermocytogramme qui évalue la morphologie des spermatozoïdes (nombre de formes typiques) mais qui ne revêt que peu d’importance en pratique clinique. En effet, ce dernier est souvent inquiétant à tort pour le patient car il est « normal d’avoir beaucoup de spermatozoïdes anormaux ». Le test de migration survie (TMS), qui permet de reproduire dans un gel les conditions rencontrées par les spermatozoïdes au passage des voies génitales féminines, constitue en quelque sorte un « test de vaillance » des spermatozoïdes. On considère qu’il faut récupérer plus d’un million de spermatozoïdes vivants et mobiles après ce test pour obtenir une grossesse naturellement.

Enfin, il est souvent demandé une recherche de bactéries sur ce prélèvement, afin de dépister une éventuelle infection des voies génitales masculines, ce sont les spermocultures.

Un événement intercurrent, comme de la fièvre, peut transitoirement altérer les paramètres spermatiques.

 

Les anomalies du sperme

 

Il existe un terme médical pour chaque anomalie du spermogramme. Dans les infertilités masculines nécessitant un recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP), le plus souvent tous les paramètres spermatiques sont altérés, c’est ce que l’on appelle une oligoasthénotératozoospermie (OATS). Dans les cas extrêmes, aucun spermatozoïde n’est retrouvé dans l’éjaculat, c’est l’azoospermie. Il existe deux grandes causes d’azoospermies. Les azoospermies dites « obstructives » où la « fabrication » des spermatozoïdes (spermatogenèse) se fait normalement mais où un obstacle ou l’absence de canaux déférents empêche l’acheminement de ceux-ci dans l’éjaculat. Les azoospermies peuvent également être « non obstructives » où la spermatogenèse est très altérée voire inexistante spermatozoïdes (origine génétique ou le plus souvent non expliquée). En fonction des résultats, le clinicien peut être amené à prescrire d’autres examens, comme une échographie des testicules et des voies spermatiques (par voie rectale), des dosages hormonaux, des examens génétiques…

Dans le cas d’azoospermie par obstacle, l’origine peut être primitive d’origine génétique ou secondaire à des infections génitales ou à une vasectomie (stérilisation masculine). En cas de suspicion d’absence de canaux déférents, une recherche de portage des gênes de la mucoviscidose chez le patient et éventuellement sa conjointe sera systématiquement demandée.

 

Les troubles de l’éjaculation.

 

On en distingue deux types, les anéjaculations orgasmiques et anorgasmiques. Les anéjaculations orgasmiques, avec présence d’orgasmes, sont le plus souvent liées à une cause anatomique, soit l’éjaculation se fait en « arrière » vers la vessie, elle est dite rétrograde, et des spermatozoïdes sont alors retrouvés dans les urines. C’est le cas notamment chez certains patients diabétiques avec des atteintes neurologiques ou lorsque les structures anatomiques permettant une éjaculation sont altérées, notamment après ablation de la prostate.

Les anéjaculations anorgasmiques regroupent toutes les causes pouvant gêner un coït avec obtention d’un orgasme et donc d’une éjaculation intra-vaginale. Le plus souvent elles sont psychogènes et nécessitent l’aide d’un sexologue (troubles du désir sexuel, rapports anxiogènes, antidépresseurs…). Cependant, elle peuvent également se rencontrer ce cas de lésions de la moelle épinière (blessés médullaires), d’importants troubles de l’érection ou encore lorsque la conjointe présente un vaginisme sévère.

 

 

 

Traitements de l’infertilité masculine

 

Les règles hygiéno-diététiques

 

Il est reconnu que l’obtention d’une bonne hygiène de vie peut améliorer de façon significative les anomalies mineures de la spermatogenèse. Il sera donc important de diminuer les apports caloriques, de maintenir une activité sportive et d’éventuellement équilibrer un diabète préexistant. Il est également fortement conseillé d’arrêt tout tabagisme ou consommation de stupéfiants. Enfin, il faudra corriger, si possible, toute exposition professionnelle à des toxiques ou à la chaleur, en limitant notamment dans la journée la station assise et en utilisant des mesures de protections.

 

Les traitements chirurgicaux

 

En cas de varicocèle ou « varice » au niveau de l’un ou des deux testicules, une intervention sera proposée au patient afin d’arrêter le flux sanguin au niveau de celle-ci et d’améliorer certains paramètres spermatiques (vitalité et mobilité). Cette intervention est réalisée soit par un radiologue interventionnel (voie endo-vasculaire), soit par un urologue (par voie inguinale ou cœlioscopie). Elle peut également être proposée en l’absence d’anomalies spermatiques si celle-ci devient gênante pour le patient (pesanteur et douleurs scrotales en fin de journée).

En cas d’azoospermie obstructive, une chirurgie urologique peut être proposée en fonction du niveau de l’obstacle, une vasovasostomie en cas de sténose des canaux déférents ou d’antécédent de vasectomie, ou encore une résection trans-urétrale de prostate en cas de kyste prostatique comprimant les canaux éjaculateurs. Cependant, le plus souvent, la chirurgie ne pourra être réparatrice et ne visera qu’à recueillir des spermatozoïdes à visée d’utilisation en AMP. Ainsi pourront être pratiqués des ponctions déférentielles, épididymaires, voire des prélèvements de pulpe testiculaire. La probabilité de récupération de spermatozoïdes est très élevée.

En cas d’azoospermie sécrétoire, un prélèvement microchirurgical (microTESE) de pulpe testiculaire pourra être proposé, avec des probabilités de récupération de spermatozoïdes de l’ordre de 50%. Si la biospsie testiculaire est négative, le couple pourra être orienté vers des projets alternatifs de type don de sperme ou adoption.

 

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