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FIV et ICSI

La Fécondation In vitro (FIV) constitue avec l’insémination intra-utérine, la principale technique d’assistance médicale à la procréation.

Le principe général de la FIV est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre en laboratoire. Il existe 2 grandes techniques de FIV : la FIV « classique » (ou « conventionnelle »), et la FIV avec ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) qui correspond à la micro-injection d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovocyte. Quel que soit la technique utilisée, l’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire. Dans la grande majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, qui permet de recruter plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons.

 

Stimulation ovarienne

 

 

 


 

Recueil et préparation des gamètes

 

  • Recueil et préparation des ovocytes

Les ovocytes sont recueillis au bloc opératoire lors d’une ponction ovarienne transvaginale. Les liquides folliculaires prélevés par le gynécologue et contenant les ovocytes sont acheminés au laboratoire. Au laboratoire, les complexes cumulo-ovocytaires (ovocytes entourés de ses cellules folliculaires) sont isolés un par un du liquide folliculaire, puis conservés dans un milieu de culture sous une atmosphère appropriée en attendant leur mise en fécondation.

 

 

  • Recueil et préparation des spermatozoïdes

Dans la majorité des cas, il s’agit de spermatozoïdes du conjoint recueillis le jour même de la ponction lors d’une éjaculation après masturbation. Plus rarement, il s’agit de spermatozoïdes préalablement congelés (spermatozoïdes éjaculés ou spermatozoïdes obtenus chirurgicalement ou spermatozoïdes de donneurs, voir chapitres dédiés). Dans tous les cas, les spermatozoïdes utilisés pour la FIV sont préparés le jour même. Différentes techniques sont possibles ; elles ont toutes pour objectifs de sélectionner des spermatozoïdes mobiles tout en éliminant les autres composants du sperme (liquide séminal, autres cellules).

 

Fécondation in vitro « classique »

 

Environ 1 à 4 heures après la ponction, les complexes cumulo-ovocytaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Les étapes de la fécondation auront lieu de la même façon que dans le corps de la femme (voir chapitre dédié). Au bout de 18 à 20h, les complexes cumulo-ovocytaires sont dénudés afin d’observer les signes de fécondation, c’est-à-dire la formation des 2 pronoyaux (ou pronuclei). Ceux-ci confirment que la rencontre entre ovocytes et spermatozoïdes a eu lieu normalement et ils confèrent à l’ovocyte fécondé son nom de zygote.

 

Fécondation in vitro avec ICSI

 

Environ 1 à 4h après la ponction, les ovocytes sont décoronisés, c’est-à-dire débarrassés des cellules folliculaires qui les entourent. Les ovocytes matures vont ensuite être mis en fécondation par la technique d’ICSI. Celle-ci consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde préalablement immobilisé à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés afin de s’assurer que les étapes ultérieures de la rencontre ont eu lieu normalement.

 

Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures au moment de la mise en fécondation, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés normalement. Il est donc habituel d’obtenir moins de zygotes que d’ovocytes recueillis lors de la ponction.

 

Culture embryonnaire

 

Tout au long du processus de FIV, les embryons sont maintenus dans un environnement qui a pour objectif de reproduire les conditions naturelles afin d’assurer un développement optimal. Pour cela, les embryons sont disposés dans des boites de culture contenant un milieu approprié. Les boites sont ensuite placées dans des incubateurs qui permettent de maintenir les conditions physiologiques de température, d’atmosphère gazeuse et d’hygrométrie.

Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’au transfert et/ou la congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5 au stade de blastocyste (voir chapitre Développement embryonnaire). Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont observés une fois par jour à des temps précis afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie. A J2 et J3, les critères morphologiques utilisés pour décrire les embryons comprennent : le nombre de cellules (aussi appelées blastomères), la symétrie des divisions et la présence éventuelle de fragments. A J5, d’autres critères morphologiques sont utilisés pour décrire les blastocystes éventuellement obtenus.

 

Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». En effet, ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon de donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse. Enfin, ils ne décrivent pas la qualité de l’enfant à naître ! Un embryon de « qualité moyenne » a moins de chances de donner une grossesse, mais en cas de grossesse, il donnera un bébé en aussi bonne santé qu’un embryon de « bonne qualité ».

 

Transfert embryonnaire

 

Le transfert embryonnaire consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine. Il s’agit d’un geste ambulatoire, indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. L’opérateur biologique choisit le(s) embryon(s) à transférer et les dispose dans un fin cathéter. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) dans l’utérus grâce à ce cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique.

En fonction du contexte (rang de tentative, âge de la patiente, nombre et morphologie des embryons, politique du centre d’AMP), le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5, et peut concerner 1 ou 2 embryon(s).

Dans certaines situations, il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable (échec de fécondation, morphologie embryonnaire non satisfaisante), ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale (risque d’hyperstimulation ovarienne, dosage de progestérone non adéquate, etc). Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.

 

 

Congélation embryonnaire

 

La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur, soit afin d’obtenir une 2e grossesse, soit en cas d’absence de grossesse lors du transfert, soit en cas de stratégie de « freeze all ». Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. C’est notamment le cas depuis le développement de la technique de vitrification qui offre d’excellents résultats en termes de taux de survie et de taux de grossesse. En effet, les taux de grossesse en transfert d’embryons congelés sont actuellement identiques à ceux en transfert d’embryons non congelés.

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