Scroll to top
en fr

Les infertilités d’origine féminine

Les infertilités d’origine féminine concernent environ un tiers de l’ensemble des causes d’infertilité. Différents mécanismes peuvent être en cause.

 

Problèmes liés à l’ovulation

Chaque mois la femme expulse hors de ses ovaires un ovule mature : c’est l’ovulation. Il peut parfois arriver naturellement que plusieurs ovocytes soient ovulés, à l’origine de grossesses multiples. L’ovulation se fait le plus souvent en milieu de cycle (vers J14). Elle est précédée d’environ 36 heures d’un pic d’une hormone dit hormone lutéinizante (LH) sécrétée par le cerveau. La détection d’un pic hormonal de LH est à l’origine des tests d’ovulation commercialisés. L’ovulation pourra être avérée par la montée d’une autre hormone, la progestérone, que l’on mesure dans le sang vers J20 du cycle. Un taux de progestérone > 3 ng/mL à J20 atteste qu’une ovulation s’est faite, sans toutefois en évaluer la qualité.

L’ovulation est un phénomène complexe qui nécessite des prérequis :

  • La présence d’ovule dans les ovaires. Ainsi, la femme n’ovule plus à la ménopause, ce qui est à l’origine de l’arrêt des règles.
  • La sélection chaque mois d’un follicule (parmi plusieurs) contenant l’ovocyte destiné à être ovulé. Cette croissance et sélection du follicule dit dominant se fait via une hormone appelée FSH produite par l’hypophyse, glande située au niveau du cerveau.
  • Un pic hormonal de LH

Un défaut d’ovulation peut se rencontrer dans différents contextes.

 

Vieillissement ovarien et insuffisance ovarienne prématurée

Le stock d’ovule, constitué à la naissance, ne se régénère pas. En conséquence, avec l’âge, en particulier après 35 ans, les ovulations seront de moindre qualité. Ainsi, un des premiers signes de vieillissement ovarien sera le raccourcissement des cycles (tous les 23-25 jours au lieu de 27-35 jours). Ultérieurement, au moment de la péri-ménopause, les ovulations vont s’espacer et les cycles se raréfieront avant de finalement totalement s’arrêter : c’est la ménopause. Parfois, ce phénomène d’arrêt des cycles survient avant l’âge de 40 ans, c’est alors que l’on parle d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP). Les causes de ces IOP sont multiples, notamment génétiques, induites par des traitements toxiques pour la fonction ovarienne (chimiothérapie, radiothérapie…), ou auto-immunes (anticorps anti ovaires).

L’arrêt complet des ovulations dans ces contexte ne permet généralement pas de proposer de techniques d’AMP avec les gamètes de la patiente. Les couples seront orientés vers le don d’ovocytes. Pour les femmes qui ont encore des ovulations, l’infertilité pourra, si elle est présente, faire l’objet de discussions avec les équipes soignantes quant à la meilleure stratégie à adopter (stimulation ovarienne avec rapports programmés, inséminations intra-utérines, fécondation in vitro). La décision dépendra en particulier de l’âge de la femme, des marqueurs de la réserve ovarienne (compte folliculaire antral, dosage d’hormone anti-Müllérienne) et d’éventuelles autres causes d’infertilité (masculine, tubaire (anomalies des trompes), endométriose…).

A noter que si les marqueurs de la réserve ovarienne permettent indirectement d’estimer le stock d’ovules restant dans les ovaires, ils ne prédisent en rien la qualité ovocytaire et donc les chances de grossesse naturelle ou en AMP. Ils permettent en revanche de prédire la capacité de réponse ovarienne à une stimulation (nombre d’ovocytes à récupérer lors d’une ponction pour FIV).

 

 

Le syndrome des ovaires polykystiques et les autres causes d’anomalies de l’ovulation

 

Le « syndrome des ovaires polykystiques » est un trouble hormonal d’origine mal déterminée, qui se traduit par des troubles du cycles menstruel (irréguliers, supérieurs à 35 jours voire absents), une production augmentée d’hormones masculines appelées androgènes (testostérone) pouvant se manifester par une hyperpilosité ou une acné importante. Cette surproduction d’androgènes à l’intérieur des ovaires entraine un excès de follicules en croissance et un défaut de maturation ne permettant la sélection chaque mois du follicule mature à partir duquel peut se faire l’ovulation. L’ovulation étant alors rare ou absente, les chances de fécondation sont alors faibles entrainant une infertilité. Ce syndrome s’associe volontiers à un surpoids et une résistance à l’insuline.

A noter que si les marqueurs de la réserve ovarienne (CFA et AMH) présentent des valeurs plus élevées que la normale, ils ne traduisent pas un stock d’ovules plus important mais un excès de follicules en croissance.

Le traitement des troubles de l’ovulation en rapport avec le SOPK pourra faire appel à différente thérapeutiques : citrate de clomiphène, stimulation ovarienne par FSH, drilling ovarien. Dans tous les cas, il conviendra de corriger un éventuel surpoids.

 

L’hypogonadisme hypogonadotrope

 

Il s‘agit de troubles de l’ovulation plus rares, en rapport avec un dysfonctionnement du système cérébral à l’origine de la production de FSH et LH. Les principales causes peuvent tumorales (adénomes hypophysaires), génétiques, ou médicamenteuses. Par ailleurs, certaines causes, dites fonctionnelles, se rencontrent en cas de troubles du comportement alimentaire (restriction, anorexie).

Le traitement de l’infertilité pourra faire appel selon les cas à une induction de l’ovulation par pompe à GnRH ou stimulation ovarienne.

 

 

Les infertilités d’origine tubaire (trompes de Fallope)

 

La perméabilité des trompes de Fallope est indispensable afin de permettre la rencontre du spermatozoïde avec l’ovule puis de permettre à l’embryon d’aller correctement s’implanter dans la cavité utérine.

Certaines pathologies sont responsables d’une atteinte tubaire. En particulier les antécédents d’infection génitales hautes (salpingites) et les grossesses extra utérines. En effet, les infections sexuellement transmissibles à chlamydiae trachomatis ou d’autres germes (gonocoque, etc.), même si elles s’avèrent parfois asymptomatiques, peuvent créer des dégâts irréversibles au niveau de la ou des trompe(s) à l’origine d’obstructions plus ou moins sévères. Si les obstructions proximales, proches de l’origine de la trompe au contact de l’utérus, ne peuvent le plus souvent pas faire l’objet d’un traitement, les atteintes distales couplées ou non à une dilatation (hydrosalpinx) pourront nécessiter une reperméabilisation chirurgicale.

L’endométriose peut également être responsable d’un dysfonctionnement tubaire.

 

Le diagnostic des atteintes tubaires nécessite la réalisation d’une hystérosalpingographie.

Le traitement pourra selon les cas faire appel à l’insémination intra-utérine (uniquement en cas de persistance d’une trompe normale) ou à la FIV. Un traitement chirurgical pourra également s’avérer nécessaire dans certaines situations.

 

Les problèmes d’implantation

 

Vers le 5ème jour après la fécondation, l’embryon formé va venir s’implanter dans la cavité utérine où l’endomètre s’est épaissi pendant une dizaine de jours sous l’effet de l’oestradiol produit par le follicule dominant.

Ainsi les atteintes de la cavité utérine peuvent venir perturber le processus d’implantation embryonnaire.

 

Différents types d’atteinte endométriale sont possibles que l’on peut classer en « mécaniques » ou « fonctionnelles ».

Les causes mécaniques sont représentées par les obstacles situés à l’intérieur de la cavité utérine :

  • Fibromes utérins : seuls ceux qui impactent directement sur la cavité devront être traités chirurgicalement.
  • Polype utérin : tumeur bénigne issue de la prolifération de tissu émanant de la muqueuse de l’utérus (endomètre)
  • Synéchies intra utérines : adhérences secondaires à une infections génitale ou plus souvent après un geste endo-utérin (curetage, hystéroscopie opératoire…)
  • Les malformations congénitales: cloison utérine, exposition au Distilbène

 

Ces anomalies sont diagnostiquées en échographie ou hystéroscopie diagnostiques. Le traitement fera généralement appel à la chirurgie avant toute prise en charge en AMP.

 

Les causes « fonctionnelles » se rapportent à des situations cliniques où aucune atteinte mécanique intra-cavitaire n’est identifiée. En particulier, des pathologies hormonales, inflammatoires ou auto-immunes. Ainsi, le diabète, l’hypothyroïdie, l’endométriose et le lupus peuvent notamment être en cause. A noter que l’obésité s’associe également à des échecs d’implantation embryonnaire. Dans tous les cas, la pathologie sous-jacente devra être traitée et équilibrée.

 

Infertilité idiopathique : « Tout le bilan est normal »

 

Environ 10% des infertilités restent encore inexpliquées, du fait des limites des connaissances médicales.

Il est important de noter qu’il n’existe à ce jour aucun marqueur fiable de fertilité.

 

Réservez votre consultations

Consultations publiques (secteur 1, sans dépassement d’honoraire): contactez le bureau des rendez-vous de l’hôpital Antoine Béclère: +33 1.41.07.95.95

Réservez votre consultation privée

Consultations privées (secteur 2, avec dépassements d’honoraires): contactez Mme Céline Delattre au +33 1.45.37.40.53 ou celine.delattre@aphp.fr