Préservation de la fertilité féminine
L’amélioration récente des techniques de congélation a permis la maitrise de la congélation des ovocytes. Cela a marqué un tournant dans le domaine de la préservation de la fertilité féminine. Ainsi, ce nouveau champ de la médecine de la reproduction a pris un essor important, tant pour les femmes atteintes de cancer dont les traitements étaient susceptibles d’altérer la fertilité que pour d’autres maladies chroniques. Plus récemment les techniques de préservation de la fertilité féminine ont été proposées pour lutter contre le vieillissement ovarien physiologique, chez des femmes indemnes de toute pathologie : c’est ce que l’on nomme la préservation de la fertilité « sociétale », actuellement interdite en France.
Ce que dit la loi
Loi de bioéthique du 6 août 2004 révisée le 7 juillet 2011
En vue de la réalisation ultérieure d’une assistance médicale à la procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de tissu germinal avec son consentement, et le cas échéant celui de l’un des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, lorsqu’une prise en charge est susceptible d’altérer sa fertilité́, ou lorsque sa fertilité́ risque d’être prématurément altérée.
Indications
Oncologiques (cancers)
Les derniers plans cancers font état de l’importance de référer toute patiente de moins de 40 ans, devant recevoir un traitement anticancéreux du type chimiothérapie et / ou radiothérapie, en consultation d’oncofertilité. Cela concerne principalement les cancers du sein, les hémopathies (leucémies aiguë, lymphomes), les cancers gynécologiques (ovaires, col de l’utérus, endomètre), les cancers colo-rectaux et les tumeurs solides de l’enfant (neuroblastomes, néphroblastomes, sarcomes).
La radiothérapie pelvienne peut entraîner des dommages plus ou moins irréversibles par toxicité ovarienne (atteinte des follicules primordiaux) pouvant conduire à une insuffisance ovarienne prématurée. Contrairement à la chimiothérapie, la radiothérapie lorsqu’elle touche l’utérus, peut être à l’origine d’une fibrose séquellaire à l’origine d’un sur-risque d’échecs d’implantation embryonnaire et de complications obstétricales (fausses couches précoces, fausses couches tardives, retards de croissance in utero, morts fœtales in utero et d’accouchements prématurés).
Non oncologiques
La préservation de la fertilité peut également être proposée dans des pathologies non oncologiques, dont le traitement ou l’histoire naturelle peut conduire à une insuffisance ovarienne. Ainsi, les maladies de système, des pathologies gynécologiques bénignes ou génétiques peuvent désormais faire indiquer une préservation de la fertilité.
Par ailleurs, bien qu’encore interdite en France, la préservation de la fertilité pour raison sociétale (sans motif médical) émerge dans de nombreux pays industrialisé.
Consultation de préservation de la fertilité
Cette consultation se fait dans le cadre d’une consultation pluridisciplinaire impliquant médecins et biologistes de la reproduction, psychologues. Elle se fait idéalement avant toute initiation d’un éventuel pour la fonction ovarienne.
Les objectifs sont multiples :
- Information sur la toxicité ovarienne des traitements et les éventuelles conséquences sur la fertilité.
- Information de la patiente sur les possibilités de préservation de la fertilité après évaluation des paramètres de réserve ovarienne (compte folliculaire antral échographique, dosage de l’AMH sérique).
- Information sur les techniques alternatives d’accès à la maternité (don d’ovocytes, adoption)
- Discussion sur les méthodes contraceptives adaptées à la pathologie.
Classiquement, compte tenu des chances de succès très faibles, la préservation de la fertilité n’est pas proposée aux femmes de plus de 40 ans.
Les différentes techniques de préservation de la fertilité
Stimulation ovarienne pour vitrification ovocytaire ou embryonnaire
La stimulation ovarienne en vue d’un recueil d’ovocytes constitue actuellement la technique de référence. Elle s’adresse à toute femme pubère ne présentant pas de contre indication à la stimulation et pour lesquelles il n’y a pas de contrainte de temps. En effet, 2 semaines en moyenne sont requises pour réaliser cette stimulation qui sera comparable à celle pratiquée chez les femmes en parcours de FIV. Cette technique n’est pas utilisable lorsque l’urgence à débuter le traitement prime ou lorsque de la chimiothérapie a déjà été débutée.
Le principe est de stimuler des follicules antraux par de la FSH exogène pendant une dizaine de jours afin de recueillir par ponction transvaginale des ovocytes matures. Cette stimulation peut être débutée à n’importe quel moment du cycle.
Certaines pathologies hormono-dépendantes telles que le cancer du sein, le cancer de l’endomètre ou le lupus peuvent rendre la stimulation ovarienne compliquée compte tenu de l’élévation des taux d’estrogènes. Des protocoles de stimulation spécifiques ont été développés, faisant appel au létrozole ou au tamoxifène, toutefois sans autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
Vitrification ovocytaire ou embryonnaire sans stimulation : maturation ovocytaire in vitro (MIV)
La MIV consiste à recueillir des ovocytes partiellement immatures par ponction transvaginale sous guidage échographique. Ces ovocytes sont mis en culture pendant 24 à 48 heures, en vue d’obtenir des ovocytes matures. Seuls les ovocytes ayant maturés in vitro seront aptes à être vitrifiés ou congelés après fécondation. Une des limites de cette technique reste le recueil ovocytaire relativement aléatoire. Par ailleurs, à l’issue du processus de MIV, seule la moitié des ovocytes atteindront la maturité. Enfin, le potentiel des ovocytes et embryons vitrifiés après MIV est moins bons que lorsque les ovocytes sont obtenus après stimulation ovarienne.
Analogues de la GnRH
L’objectif de l’administration d’agonistes de la GnRH en cours de chimiothérapie est de « mettre les ovaires au repos », afin de protéger le stock de follicules primordiaux. Leur efficacité est très controversée. Compte tenu de leur efficacité limitée ou nulle, les injections d’analogue de la GnRH peuvent être proposée mais doivent idéalement associées à une autre méthode de préservation de la fertilité.
Techniques chirurgicales de préservation de la fertilité
Cryoconservation de tissu ovarien (cortex)
L’objectif est de cryoconserver du tissu ovarien et ses follicules de réserve. Elle consiste en un prélèvement chirurgical de tout ou partie d’un ovaire, par cœlioscopie sous anesthésie générale. Les fragments de corticale ovarienne (périphérie de l’ovaire) sont congelés. Ils pourront être décongelés et transplantés ultérieurement en orthotopique (cavité pelvienne) par cœlioscopie ou en sites hétérotopiques (avant-bras, paroi abdominale). Les fragments pourront reprendre une activité ovarienne transitoire endocrine (production hormonale) et exocrine (production d’ovules). Ainsi des grossesses ont été obtenues naturellement ou suite à une assistance médicale à la procréation. La technique de greffe est encore considérée comme expérimentale.
Transposition ovarienne
Cette technique chirurgicale a initialement un objectif de préservation de la fonction ovarienne endocrine (production hormonale) chez les femmes de moins de 40 ans, devant recevoir une radiothérapie pelvienne. Le principe est de fixer, par cœlioscopie, un ou les deux ovaires en dehors au-dessus de la limite du champ d’irradiation.
La transposition ovarienne reste cependant difficile à évaluer. En effet, si une production hormonale est le plus souvent récupérée., la quantité ainsi que la qualité ovocytaire post transposition restent altérées. Les grossesses peuvent être obtenues naturellement ou après FIV sans repositionnement des ovaires (recueil ovocytaire par voie trans-abdominale). Par ailleurs, l’utérus ayant été exposé à la radiothérapie, surajoute une difficulté à l’obtention d’une grossesse. Enfin, certaines complications sont spécifiquement associées à la transposition ovarienne, notamment la défixation de l’ovaire, les douleurs pelviennes chroniques, les kystes ovariens (30-40%).
Tableau
Avantages et inconvénients des différentes techniques de préservation de la fertilité féminine.
| Avantages | Inconvénients | |
| Stimulation ovarienne | Technique de référence (meilleurs résultats)
Réalisable quelle que soit la phase du cycle Prélèvement ovocytaire peu invasif Pas de risque de réintroduction de cellules cancéreuses |
Patientes pubères
Réserve ovarienne suffisante Risque de mauvaise réponse Durée de la stimulation (2 à 3 semaines) Hyperestradiolémie (pic hormonal) induite Nombre limité d’ovocytes congelés |
| Maturation in vitro | Réalisable quelle que soit la phase du cycle
Réalisable en urgence Absence d’hyperestradiolémie induite Prélèvement ovocytaire peu invasif Possibilité d’association à une cryopréservation de tissu ovarien Pas de risque de réintroduction de cellules cancéreuses |
Expérimentale
Patientes pubères Recueil ovocytaire aléatoire Nombre limité d’ovocytes congelés Potentiel ovocytaire moindre que celui des ovocytes recueillis après stimulation
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| Cryoconservation de tissu ovarien | Seule technique utilisable avant la puberté
Réalisable en urgence Possibilité de d’association à une MIV Restitution d’une fonction ovarienne endocrine Possibilité de grossesse naturelle après greffe Grand nombre de follicules cryopréservés |
Expérimentale
Prélèvement chirurgical
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| Analogues de la GnRH | Peu invasif
Contraceptif |
Efficacité non prouvée
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En savoir plus: http://www.fertiellp-onco.com
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